企業名稱

統一社會信用代碼

法定代表人

經營場所

庫房地址

經營方式

□批發   □零售   □批零兼營   □為醫療器械注冊人、備案人和經營企業專門提供運輸、貯存服務

檢查日期

        年    月    日

檢查內容

□全項目檢查 □非全項目檢查

檢查類型

□首次許可  □變更許可  □延續許可  □其他

□首次備案  □變更備案  □其他

□監督檢查

□限期整改后復查

檢查依據

□醫療器械經營質量管理規范

□其他

不

符

合

項

目

序號

不符合項條款號(關鍵項目前加※)

不符合項描述

確認的合理缺項：關鍵項目   項，一般項目   項。

不符合項：關鍵項目   項，一般項目   項。

不符合項占比：關鍵項目不符合要求的項目數比例   %。

一般項目不符合要求的項目數比例   %。

檢查組成員

簽字

組員

組長

觀察員

經營企業

確認檢查

結果

經營企業負責人簽字（公章）

年    月    日

備注

一、檢查組對企業實施《醫療器械經營質量管理規范》的評價意見

二、檢查組建議

□通過檢查        □未通過檢查

□限期整改：應在     年   月   日前完成整改  

□其他：

三、檢查組成員簽字

組長：

組員：

檢查日期：